Ортопедично и рехабилитационно лечение на идиопатична сколиоза по време на растеж- част 4

История на заболяването

Идиопатичната сколиоза може да се развие по всяко време през детските  и юношеските години. Най-честно се проявява в периодите на бурен растеж- първият такъв е през първите месеци на живот от 6 д0 24 месеца, следващият период е между 5 и 8 години. Също така има пик на растежа по време на пубертета, когато се случва най-важното и бързо израстване, което е между 11 и 14 години. Скоростта на развитие на гръбначните извивки се променя най-бързо в началото на пубертета.

Според скалата на Танер, която оценява tertiary sex maturation characteristics, този период кореспондира с ниво S2 и P2 при момичета и T2 и P2 при момчета. Периодът на бурен растеж при пубертета започва с ускорен растеж на дължината на крайниците, което води до временна непропорционалност на тялото ( дълги крайници и къс труп). Тогава, започва да се получава израстване и дължината на аксиалния скелет. Това е периодът на най- изявена прогресия на идиопатичната сколиоза (ИС). След приблизително 2/3 от периода на пубертетния растеж, момичетата получават първата си менструация, което показва, че пикът на растеж вече е преминал, с постепенно намаляне на риска от прогресия на сколиозата. Има много по-малък риск от прогресия на ИС след приключване на растежа на гръбначния стълб. ИС може да прогресира, когато човек е достигнал зрелите си години в резултат на прогресия на осеозни деформации и колапс на гръбначния стълб. Този феномен се съобщава при сколиози, които са с ъгъл на Кобб над 50 градуса, докато риска от прогресия започва да се увеличава, докато кривината нараства над 30 градуса; по-леките идиопатични сколиози  често остават стабилни. Въпреки това историята на заболяване на сколиозата при възрастни не е добре позната до този момент и все още възможно тя да има някои периоди на прогресия.  Типичнo при възрастните еволюцията на идиопатичната сколиоза със забавен риск от ротаторна дислокация се диференцира от “де ново ” сколиозите, които бърз се развиват за няколко години до ротаторна дислокация.

Класификация

През годините много различни калсификации на идиопатичната сколиоза са предложени, но не всички от  тях са или в унисон със съвременното косервативно лечение и грижа, или се използват в момента за нещо повече от научни изследвания. Съвременното развитие на 3д реконструкциите на гръбначните деформитети, при които се използва стандартна или дигитална радиография, позволява да се задълбочи анализа  на сколиозните деформитети във всички равнини на пространството. В този текст представяме приетите  класификации от консенсуса на SOSORT Таблица 3)

Таблица 3

Класификация на идиопатичната сколиоза

Хронологична (SoE: V)

Ангуларна (SoE: VI)

Топографска (SoE: V)

Възраст на диагнозата(година и

Ъгъл на Коб

Апекс

от

до

Бебета

0–2.

Малък

до  20

Цервикална

Диск C6–7

Деца

3–9.

Среден

21–35

Цервико-торакална

C7

T1

Младежи

10–17.

Среден до голям/тежък

36–40

Торакална

Диск

T1–2

Диск T11–12

Възрастни

18+

Тежък/голям

41–50

Торако-лумбална

T12

L1

Тежък до много тежък/голям

51–55

Лумбална

Диск

L1–2

Много тежък/голям

56 или повече

Хронологична  класификация

Джеймс предлага сколиозата да бъде класифицирана, базирайки се на възрастта на детето, когато сколиозата е диагностицирана. Тази класификация е важна тъй като, колкото по-дълъг е периода между диагнозата на сколиозата и завършването на растежа на развиващото се дете, толкова по-голям е риска от развиване на по-тежки и усложнени деформации. Днес,  термина “рано стартирала сколиоза” понякога се използва, за да се класифицират заедно сколиозата при бебета и деца, но ние предпочитаме класификацията на Джеймс поради факта, че бебешката сколиоза има различна прогноза от сколиозата при деца. В действителност  има вродени постурални сколиозани извивки, които се диагностицират при новородени като компонент от синдром, който е в резултат на вътрематъчна компресия причинена от лошо позициониране на плода по време на бременност, но това представляват изключителни условия. Такива извивки не са деформации в трите измерения на пространството и обикновено имат спонтанна ремисия. Тъй като обема на движение на тазобедрената става е честно асиметричен и детето предпочита да държи главата си само на една страна, обикновенно се прилагат упражнения и корекция на позицията на тялото. Прегледа обикновенно разкрива постепенна ремисия на извивките на тези бебета и такива сколиози могат да се категоризират като регресивни.

Ангуларни класификации

Ъгълът на сколиозата измерен в стоеж при фронтална рентгенография  според метода на Коб е един от решаващите фактори за лечението на идиопатичната сколиоза и е директно свързан с всички решения по лечението. Много различни класификация са предлагани, базирани на ангуларни измервания, но няма система, която да е приета навсякъде. Въпреки това има съгласие за някои граници.

Под 10 градуса не трябва да се поставя диагноза за сколиоза.  Устойчивността на ъгъла на Коб е добре извесна и потенциалните ограничения на този критерий са ясни. От друга стана,  ясен и прост критейрий  е нужен за общото приемане на проста общопризната дефициниця на структурната сколиоза.

  • Над 30 градуса риска от прогресия в зряла възраст се увеличава, както и риска от здравословни проблеми и намаляване на качеството на живот.
  • Над 50 градуса има съгласие, че е почти сигурно, че сколиозата ще прогресира по време на зряла възраст и ще причини здравословни проблеми влошено качество на живот.

От тези граници и взимайки предвид, че признатата допустима грешка при измерването на ъгъла на Кобб е 5 градуса  се правят важни решения. Когато се измерва ръчно на рентгенова снимка грешката при ъгъла на Кобб действително е 5 градуса. Но с новите компютърно асистирани методи за измерване имаме по малки грешки, които са от порядъка на 1.22 градуса до 3.6 градуса. Когато се взимат клинични решение трябва да се има предвид тази допустима грешка при измерването със съответния избран метод.

Топографски класификации

Най- често използваната класификация на идиопатичната сколиоза е базирана на антомичните зони, където се намира гръбначната деформация във фронталната равнина. Класификацията, която е разработеана от Понсети (базирана на работа на Шултес) различава четири основни типа сколиоза: торакална, лумбална, торако-лумбална и s-образна. Тази класификация е най-старата. Представена е в таблица 3. Използва се за консервативно лечение и преоперативна класификация на идиопатичната сколиоза. Две други класификационни системи на идиоатичната сколиоза базирани на анатомичната зона на спиналната деформация са предложени и се изпозват в преоперативното планиране. Най-широко използваната класификация за оперативно лечение е класификацията на Ленке. Тази класификация използва някои обективни критерии, които я правят неприложима в неоперативното лечение . Леките сколиози с индикации  неоперативно лечение, специфични упражнения или корсети не могат да бъдат добре класифицирани според обективните критерии на Ленке. Пациенти, които са подложение на неоперативно лечение рядко имат предписана рентгенова снимка с латерале наклон  на тялото и дори да има такъв случай критерия ”  намиране на остатъчна коронална извивка при рентгенова снимка с латерален наклон на трупа от поне 25 градуса при проксималната торакална, главна торакална, торако-лумбална или лумбална зона, като дефинициа на структурна извивка: не е приложимо при сколиози от порядъка на 15 до 30 градуса. Тъй като тези ръководни принципи се занимават с консервативното лечение, споменатата по-горе класификция  няма да бъде обсъждана повече. Още повече са правени и опити за клинична оценка и на трето измерение, главно за хирургични цели; наскоро беше предложена 3Д класификация, но най-полезната в клиничната практика все още не е изяснена.

Класификацията на Риго

Много клиницисти и производители на корсети базират лечението си на някои общи и индивидуализирани критерии, отколкото на класификация, която да води пасването и конструкцията на корсета, както се прави при направата на корсета на Риго-Шено и Системата Спайнкор. Класификацията на Риго е приета от тези ръководни принципи. Тя е разработена специфично за корсета на Риго-Шено- дизайн и лечение. Класификацията на Риго-Шено беше разработена, за да дефинира специфични принципи на корекция нужни  за  ефективното производството  и дизайн на корсети. Класификацията включва радиологични, както и клинични критерии. Радиологичните критерии разпознават 5 вида извивки: 1 небалансирана сколиоза (или модел от 3 извивки),  2 истинска двойна (модел от 4 извивки), 3 балансирана торакална или лъжлива двойна (не 3, не 4), 4  единична лумбална, 5 единична тораколумбална. В допълнение с радиологичните критерии, класификацията на Риго включва   моделите на изкривяване според терминологията на SRS,  балан/нарушен баланс в точката на преминавата и L4-L5 контра- килване. Тази класификация е оценена за интра и интер  наблюдавана устойчивост: интра- наблюдаваната Kappa стойност е 0.87 (приемливо повече от 0.70); интра- наблюдаваната Kappa стойност флуктоира между 0.61 до 0.81 със средна стойнос от 0.71 ( приемливо повече от 0.70)

Очаквайте скоро следваща част  (кликни тук)

Comments

comments

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *