Рехабилитационен протокол на фрактурите в проксималната част на раменната кост- част 1

Имам удоволствието да ви представя една статия написана от моя колега Петър Казаков, физиотерапевт в СБПЛР-Любимец. Петър е млад и много способен терапевт, който работи  в “Системата” от няколко години  и се сблъсква  с проблемите на здравеопазването ни всеки работен ден. От известно време си говорим, че е добре да сподели опита си и вижданията си в този блог. Без повече отлагане ви представям първата му статия!

Фрактурите в проксималната част на раменната кост са на седмо място по най-често срещани фрактури при възрастните и на трето място при хората над 65 годишна възраст след фрактурите на китката и бедрената шийка.

Този тип фрактури се срещат по-често при хора над 50 годишна възраст , като жените са два пъти по-уязвими поради остеопоротичните промени ,които настъпват при тях с напредването на възрастта.

През 2012 година е направено изследване (Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma center. – Roux A1, Decroocq L, El Batti S, Bonnevialle N, Moineau G, Trojani C, Boileau P, de Peretti F.) и е установено ,че от 325 души с този тип фрактура , 189 от тях са я получили при падане от стояща височина (37 мъже и 152 жени). Средната възраст на пациентите е била 70 години и хоспитализация е била нужна при 43% от случаите , като последвало оперативно лечение е проведено на 21% от тях. При по-млади хора този тип фрактури по-често се получават от високо интензивни травми и счупванията при тях са доста по усложнени , но честотата е доста по-ниска от тази при възрастните.

Основните рискови фактори при този тип фрактури за два , като първият са чупливите кости (остеопороза) ,а вторият е специфичният за пациента риск от падане (с напредването на възрастта).

Със тенденцията за увеличаване на застаряващото население по света , броят на този тип фрактури само ще става по-голям и ние като специалисти трябва да бъдем добре подготвени да се справяме с тях.

Лечение

Лечението на този тип фрактури може да бъде консервативно или оперативно.

Консеравтивно

Голяма част от този тип фрактури са минимално разместени и могат да бъдат лекувани консервативно със задоволителни резултати.

Има и случаи при ,които оперативното лечение не се препоръчва и се преминава към неоперативно – захарен диабет , ревматоиден артрит , тежка остеопороза , пациенти във напреднала възраст и други състояние , които могат да попречат на осъществяването на оперативната интервенция или да застрашат успешният изход от нея.

Предимствата на този тип лечение са минималният риск от инфекция и оперативни усложнения ,които могат да възникнат при оперативното лечение.

Оперативно

При фрактури по-значителни размествания се преминава към оперативна фиксация или артропластика (смяна на раменна става).

 

 

Усложнения

Усложненията не са задължителни ,но могат да възникнат в резултат на самата травма или след това.

Най-често свързаните усложнения при консервативното лечение са аваскуларна некроза и неправилно срастване на костта.

Усложненията , които могат да се получат при оперативното лечение са инфекция , ятрогенна неврологична или васкуларна травма , миграция или неизправност на имплантите.

Физиотерапия

Физиотерапията е много важна част от възстановяването на пациентите с такъв тип травма и трябва винаги да бъде включвана към цялостното лечение на пациента.

Във текста по-долу ще опиша във няколко реда към какво трябва да се стремим да постигнем с пациентът във различните периоди на възстановяване, като няма да описвам конкретни методики и упражнения защото те са строго индивидуални за всеки пациент според неговите нужди и дисфункции вследствие на такъв тип травма.

При консервативно лечение

Основни принципи:

1.Костното срастване обикновено започва през 6 – 8 седмица при възрастни индивиди.

2.Екстензия и вътрешна ротация не се изпълняват до 6-та седмица.

3.Връщане към нормална функция и движение на крайникът може да отнемат от 3 до 4 месеца.

Цели:

1. Увеличаване ОД (обем на движение) като същевременно предпазваме мястото на фрактурата.

2. Контрол върху болката и отокът чрез упражнения и физикални модалности.

3. Чести леки упражнения за превенция от образуването на адхезии(сраствания).

Фаза 1 – Ранна фаза на движение ( 0 до 5 седмици)

Първа седмица:

Превръзката се носи по всяко време и се сваля само когато се провежда физиотерапия.

– Активни упражнения за обема на движение в пръсти , китка , лакът и шиен отдел.

– Упражнения за сила на китка и захват .

– Увеличаване на пасивният обем на движение в легнало положение на флексията до 90 градуса и външна ротация (много внимателно).

– Физикални модалности ако са необходими за справяне с болката и възпалителните процеси.

Втора седмица:

Топъл компрес 10 минути преди упражнения с цел релаксация на мускулатурата (може да се използва и студен компрес)

– Пендуларни упражнения (по Кодман) описване на кръгове , абдукция и аддукция.

– Техники за мобилизация на меките тъкани.

– Вътрешна ротация в раменна става с помощта на тояжка ,но не повече от 30 градуса , като предоставим опора на лакета посредством сгъната кърпа и раменната става е абдуцирана 15 градуса.

– Упражнения за стабилизация на скапулата (лопатката) – ретракця (без екстензия в раменна става) , елевация , депресия .

Трета до пета седмица (Започване на активно асистирани упражнения за подобряване ОД с намаляване на болката).

– Упражненията от предходните две седмици се продължават.

– Започват се леки и внимателни активно асистирани упражнения за флексия до 140 градуса ако клинично всичко е наред. Може да се използва помощта на тояжка , която е хваната със двете ръце и неоперираната ръка помага на слабата все още ръка за флексия в рамото. Помощ също може да бъде оказана от физиотерапевтът , като той придържа слабата ръка и подпомага движението.

– Може да се започнат упражнения посредством макарички за флексията (до толерантност , с елиминирана гравитация).

– Субмаксимални изометрички упражнения за външна ротация и флексия ( 3 – 4 седмица).

– Упражнения с плъзгане на ръката напред и встрани върху бюро или друга гладка повърхност.

Фаза 2 – Фаза на активни движения ( 6 до 12 седмици)

Седмица 6 – 8

Едни от основните цели в тази фаза са пълният пасивен обем на движение и постепенно увеличаване на активният обем на движение.

– Флексия в раменна става от легнало положение (тилен лег) до толерантност на пациентът.

– Прогрес към флексия в седеж или стоеж с помощта на тояжка , неоперирания крайник или физиотерапевтът.

– Екстензия от седеж със свит на 90 градуса лакът и ръка близо до тялото.

-Извършване на вътрешна ротация и абдукция със ръце зад тила.

– Ротация в рамото от страничен лег ( без болка).

– Упражнения за m.serratus anterior (повдигане на рамото от кушетката при флексия в рамото 90 градуса)

– Започване на движения в посока вътрешна ротация и екстензия в рамото ( първо пасивно след това активно и изометрично).

– Изометрични упражнения във всички равнини на движение.

-Продължаване със пасивният обем на движение и започване на внимателен и постепенен стречинг ,който пациентът сам да изпълнява ( седмица 7-8). За флексията пациентът може да използва стена ,за външна ротация може да се използва прага на вратата ,като пациентът се захване със засегнатата ръка за него и завърти тялото си , за вътрешна ротация може да използва здравата ръка , като със нея приведе засегнатата във позиция на вътрешна ротация.

Седмица 8 – 10

– Започване на упражнения с еластична лента за вътрешна и външна ротация , флексия ,екстензия и абдукция.

Упражнения за вътрешна и външна ротация от тилен лег със 1 килограмова гиричка ( без болка).

Упражнения от лицев лег за екстензия и абдукция ( без болка).

– Прогресиране към по-голямо съпротивление и тежест само ако няма болка.

– Упражнения за бицепс и трицепс със дъмбели.

Фаза 3 – Фаза на стречинг и засилване на слабата мускулатура.

– Изотонични упражнения за сила със тежести във всички посоки на движение.

– Използване на еластична лента със по-високо съпротивление.

– Увеличаване на стречингът на врата и разтягане на лицев лег.

– Започване на функционална или спортна активност.

Насоките в този пост са общи и се препоръчва да ги прилагате само след консултация със специалист!

Източници на информация:

1. Evaluation and management of proximal humerus fractures.

Iyengar JJ1, Ho J, Feeley BT.

2. Epidemiology of proximal humerus fractures.

Launonen AP1, Lepola V, Saranko A, Flinkkilä T, Laitinen M, Mattila VM.

3. Update in the Epidemiology of Proximal Humeral Fractures.

Palvanen, Mika MD, PhD*; Kannus, Pekka MD, PhD*†; Niemi, Seppo*; Parkkari, Jari MD, PhD‡.

4. Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma center

Author links open overlay panelA.RouxaL.DecroocqaS.El BattiaN.BonneviallebG.MoineaucC.TrojanidP.BoileaudF.de Perettia.

5. Proximal humeral fractures

Craig S. Maurocorresponding author.

6. http://www.orthoillinois.com/wp-content/uploads/2015/03/Non-Operative-PROXIMAL-HUMERAL-FX.pdf

7. http://www.mammothortho.com/pdf/proximal-humerus-fracture-orif-crall.pdf

8. http://www.mammothortho.com/pdf/proximal-humerus-fracture-non-operative-crall.pdf

Comments

comments

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *