Имам удоволствието да ви представя една статия написана от моя колега Петър Казаков, физиотерапевт в СБПЛР-Любимец. Петър е млад и много способен терапевт, който работи в „Системата“ от няколко години и се сблъсква с проблемите на здравеопазването ни всеки работен ден. От известно време си говорим, че е добре да сподели опита си и вижданията си в този блог. Без повече отлагане ви представям първата му статия!

Фрактурите в проксималната част на раменната кост са на седмо място по най-често срещани фрактури при възрастните и на трето място при хората над 65 годишна възраст след фрактурите на китката и бедрената шийка.

Този тип фрактури се срещат по-често при хора над 50 годишна възраст , като жените са два пъти по-уязвими поради остеопоротичните промени ,които настъпват при тях с напредването на възрастта.

През 2012 година е направено изследване (Epidemiology of proximal humerus fractures managed in a trauma center. – Roux A1, Decroocq L, El Batti S, Bonnevialle N, Moineau G, Trojani C, Boileau P, de Peretti F.) и е установено ,че от 325 души с този тип фрактура , 189 от тях са я получили при падане от стояща височина (37 мъже и 152 жени). Средната възраст на пациентите е била 70 години и хоспитализация е била нужна при 43% от случаите , като последвало оперативно лечение е проведено на 21% от тях. При по-млади хора този тип фрактури по-често се получават от високо интензивни травми и счупванията при тях са доста по усложнени , но честотата е доста по-ниска от тази при възрастните.

Основните рискови фактори при този тип фрактури за два , като първият са чупливите кости (остеопороза) ,а вторият е специфичният за пациента риск от падане (с напредването на възрастта).

Със тенденцията за увеличаване на застаряващото население по света , броят на този тип фрактури само ще става по-голям и ние като специалисти трябва да бъдем добре подготвени да се справяме с тях.

Лечение

Лечението на този тип фрактури може да бъде консервативно или оперативно.

Консеравтивно

Голяма част от този тип фрактури са минимално разместени и могат да бъдат лекувани консервативно със задоволителни резултати.

Има и случаи при ,които оперативното лечение не се препоръчва и се преминава към неоперативно – захарен диабет , ревматоиден артрит , тежка остеопороза , пациенти във напреднала възраст и други състояние , които могат да попречат на осъществяването на оперативната интервенция или да застрашат успешният изход от нея.

Предимствата на този тип лечение са минималният риск от инфекция и оперативни усложнения ,които могат да възникнат при оперативното лечение.

Оперативно

При фрактури по-значителни размествания се преминава към оперативна фиксация или артропластика (смяна на раменна става).

Усложнения

Усложненията не са задължителни ,но могат да възникнат в резултат на самата травма или след това.

Най-често свързаните усложнения при консервативното лечение са аваскуларна некроза и неправилно срастване на костта.

Усложненията , които могат да се получат при оперативното лечение са инфекция , ятрогенна неврологична или васкуларна травма , миграция или неизправност на имплантите.

Физиотерапия

Физиотерапията е много важна част от възстановяването на пациентите с такъв тип травма и трябва винаги да бъде включвана към цялостното лечение на пациента.

Във текста по-долу ще опиша във няколко реда към какво трябва да се стремим да постигнем с пациентът във различните периоди на възстановяване, като няма да описвам конкретни методики и упражнения защото те са строго индивидуални за всеки пациент според неговите нужди и дисфункции вследствие на такъв тип травма.

При консервативно лечение

Основни принципи:

1.Костното срастване обикновено започва през 6 – 8 седмица при възрастни индивиди.

2.Екстензия и вътрешна ротация не се изпълняват до 6-та седмица.

3.Връщане към нормална функция и движение на крайникът може да отнемат от 3 до 4 месеца.

Цели:

1. Увеличаване ОД (обем на движение) като същевременно предпазваме мястото на фрактурата.

2. Контрол върху болката и отокът чрез упражнения и физикални модалности.

3. Чести леки упражнения за превенция от образуването на адхезии(сраствания).

Фаза 1 – Ранна фаза на движение ( 0 до 5 седмици)

Първа седмица:

– Превръзката се носи по всяко време и се сваля само когато се провежда физиотерапия.

– Активни упражнения за обема на движение в пръсти , китка , лакът и шиен отдел.

– Упражнения за сила на китка и захват .

– Увеличаване на пасивният обем на движение в легнало положение на флексията до 90 градуса и външна ротация (много внимателно).

– Физикални модалности ако са необходими за справяне с болката и възпалителните процеси.

Втора седмица:

– Топъл компрес 10 минути преди упражнения с цел релаксация на мускулатурата (може да се използва и студен компрес)

– Пендуларни упражнения (по Кодман) описване на кръгове , абдукция и аддукция.

– Техники за мобилизация на меките тъкани.

– Вътрешна ротация в раменна става с помощта на тояжка ,но не повече от 30 градуса , като предоставим опора на лакета посредством сгъната кърпа и раменната става е абдуцирана 15 градуса.

– Упражнения за стабилизация на скапулата (лопатката) – ретракця (без екстензия в раменна става) , елевация , депресия .

Трета до пета седмица (Започване на активно асистирани упражнения за подобряване ОД с намаляване на болката).

– Упражненията от предходните две седмици се продължават.

– Започват се леки и внимателни активно асистирани упражнения за флексия до 140 градуса ако клинично всичко е наред. Може да се използва помощта на тояжка , която е хваната със двете ръце и неоперираната ръка помага на слабата все още ръка за флексия в рамото. Помощ също може да бъде оказана от физиотерапевтът , като той придържа слабата ръка и подпомага движението.

– Може да се започнат упражнения посредством макарички за флексията (до толерантност , с елиминирана гравитация).

– Субмаксимални изометрички упражнения за външна ротация и флексия ( 3 – 4 седмица).

– Упражнения с плъзгане на ръката напред и встрани върху бюро или друга гладка повърхност.

Фаза 2 – Фаза на активни движения ( 6 до 12 седмици)

Седмица 6 – 8

Едни от основните цели в тази фаза са пълният пасивен обем на движение и постепенно увеличаване на активният обем на движение.

– Флексия в раменна става от легнало положение (тилен лег) до толерантност на пациентът.

– Прогрес към флексия в седеж или стоеж с помощта на тояжка , неоперирания крайник или физиотерапевтът.

– Екстензия от седеж със свит на 90 градуса лакът и ръка близо до тялото.

-Извършване на вътрешна ротация и абдукция със ръце зад тила.

– Ротация в рамото от страничен лег ( без болка).

– Упражнения за m.serratus anterior (повдигане на рамото от кушетката при флексия в рамото 90 градуса)

– Започване на движения в посока вътрешна ротация и екстензия в рамото ( първо пасивно след това активно и изометрично).

– Изометрични упражнения във всички равнини на движение.

-Продължаване със пасивният обем на движение и започване на внимателен и постепенен стречинг ,който пациентът сам да изпълнява ( седмица 7-8). За флексията пациентът може да използва стена ,за външна ротация може да се използва прага на вратата ,като пациентът се захване със засегнатата ръка за него и завърти тялото си , за вътрешна ротация може да използва здравата ръка , като със нея приведе засегнатата във позиция на вътрешна ротация.

Седмица 8 – 10

– Започване на упражнения с еластична лента за вътрешна и външна ротация , флексия ,екстензия и абдукция.

– Упражнения за вътрешна и външна ротация от тилен лег със 1 килограмова гиричка ( без болка).

– Упражнения от лицев лег за екстензия и абдукция ( без болка).

– Прогресиране към по-голямо съпротивление и тежест само ако няма болка.

– Упражнения за бицепс и трицепс със дъмбели.

Фаза 3 – Фаза на стречинг и засилване на слабата мускулатура.

– Изотонични упражнения за сила със тежести във всички посоки на движение.

– Използване на еластична лента със по-високо съпротивление.

– Увеличаване на стречингът на врата и разтягане на лицев лег.

– Започване на функционална или спортна активност.

Насоките в този пост са общи и се препоръчва да ги прилагате само след консултация със специалист!