Тази статия е написана от новия гост-автор в блога на Физиотерапевт БГ ЕООД. Той се казва Богомил Джеджев и е млад и надъхан терапевт от Варна. Разгледайте неговата фейсбук страница и видеоканал и започнете да го следвате, защото иначе ще пропуснете едни чудесни безплатни ресурси. Вече говорихме с Боги във втория епизод на подкаста Физио БГ и ще се радвам да отделите време, за да го чуете, защото ще научите много интересни неща.
А сега нека ви представя и първата му статия тук. В тази статия той говори за Концепцията Мълига: за нейната история, за основните принципи и най-вече зад неврофизиологията и лимитациите, които има тази мануална модалност! Тази статия е чудесно допълнение към вече съществуващите статии на български език. Може да разгледате статията списана от един чудесен терапевт от София и смея да твърдя и добър приятел- Христо Димитров, доктор. Желая ви приятно четене…
Браян Мълигън (Нова Зенландия) е второ поколение мануален терапевт. Бил е ученик на Фреди Калтенборн (Норвегия), който се e считан от много хора за баща на Мануалната терапия. През 1985г, в кабинета на Б. Мълиган, дошло едно младо момиче-волейболистка, което не можело да си сгъне пръста. Той пробвал със считаната за стандартната по онова Физиотерапия (електролечение, мануална терапия, лед и др.), но нищо не й помогнало. Тогава Мълиган решил да избута едната й фаланга настрани (латерално), спрямо другата. След като направил това, задържал мобилизацията й я накарал да си сгъне пръста. За учудване на двамата, пациентката успяла да направи 10 повторения без никаква болка . Б. Мълиган й казал да дойде след 2-3 дена, за да види дали се е запазил ефекта. Когато тя дошла, пръста й бил много по-добре и в рамките на няколко процедури се оправила напълно. Мълиган не се задоволил само с този си успех и решил да посвети живота си в развитие на концепцията. През годините открил нови и нови техники, пишел учебници и е разпространявал методиката си из целия свят.
Но какво било обяснението? Защо това което правил работело?
Единственияt начин, по който той можел да обясни ефекта, е чрез Теорията за позиционна грешка между ставните компоненти. Концепцията се използва главно при мускулно-скелетни дисфункции и ортопедични пациенти. Терапията е насочена към болката и ограничения обем на движение и това логично я прави неизползваема при терапия на останалите патологии в различни направления като: неврни болести, педиатрия, кардио респираторни и др. Техниките са изключително ефективни, но трябва да се спазват някои правила, иначе не работят.
Едно от правилата е PILL (хапче). Това е абревиатура: P- pain free (100% без болка), I- instant result (мигновен резултат), LL- Long lasting (дълготраен резултат). Идеята на методиката е: пациента казва, че го боли в някое движение. След това терапевтът прави подходяща техника и пациентът извършва движението, което му е причинявало дискомфрот, но този път то трябва да е 100% без болка. Пациентът прави определен брой повторения, след това се тества движението и се очаква болковото преживяване, да е по-добре. После се извършват още повторения БЕЗ БОЛКА. Ако тези условия се изпълнят, само и единствено тогава, методиката работи.
Какво е уникалното на тази мануална терапия?
Единствено тук има комбинация на мобилизация и движение (пациентът участва активно). Другите школи на мануални терапии са пасивни – терапевтът върши цялата работа, а пациента си лежи на кушетка и не прави нищо. Друго предимство, е че техниките са напълно безопасни, защото основното условие да се прилага,т. е. да са 100% без болка, което гарантира тяхната безопасност. В другите методики има тестове за безопасност, но тук нямаме такива тестове, защото няма опасност от нараняване на пациента.
Друго предимство, е че техниките се правят от обременено изходно положение (както нормално функционират ставите). Примерно, долният крайник нормално е в натоварено положение и затова техниките се правят от такова. Това е и един от основните принципи на двигателното обучение. При другите терапии долният крайник е в необременено положение. Също така, на момента се разбира дали правим нещото, което е редно (болката изчезва) или правим нещо нередно (болката се засилва или не се променя). При другите терапии правим някоя техника, но от облекчено положение и не знаем какво ще стане, когато пациентът се изправи. Това значи, че ако сме правили нещо, което не трябва, вече ще е късно (направили сме 10 – 15 осцилации в грешната посока). При Концепцията Мълиган разбираме веднага, че това, което правим е грешно или вярно (болката ни насочва).
Как обаче можем да си обясним ефекта от тази терапия?
Ако Теорията за позиционната грешка е вярна, как след като пуснем захвата ни, пак е по-добре пациента и на другия ден също има ефект? Ако мислим биомеханично, няма да стигнем до правилния отговор. Истината се крие в неврофизиологията! Какво става когато на някоя част от тялото има проблем? Рецепторите на травмираното място изпращат информация за опасност (не за болка). Тези рецептори се наричат ноцирецептори. Когато дадем 100% безболезнен стимул се включват „нормалните“ рецептори (проприорецепторите) и по този начин ЦНС (Централната Нервна Система) се „успокоява“ и чрез повторения на безболезненото движение аналгетичния ефект се затвърждава. Това ни дава обяснение защо ефекта се запазва. В днешно време ефекта на мануалната терапия се обяснява с неврофизиологията и старите и грешно разбирани термини като“разместване“ и „наместване“, все по-малко се ползват от водещите терапевти в света. При манипулациите (техники от Хиропрактиката и Остеопатия, но прилагани и от много други Методики ) се постига много мощен неврофиологичен стимул, който след това предизвиква чувство за облекчаване и лекота. В концепцията на Мълиган няма такива манипулации, но това, което е по-дълготрайно като ефект, е че пациентът сам извършва движението, което е още един основен принцип на двигателното обучение (активно участие). Също така, се дават подходящи упражнения със същата идея като на цялата концепция, за да може централната нервна система, да получава колкото може повече безболезнени стимули. При по-хронични случаи се изисква повече време, заради така наречения „central sensitization“, което означава, че централната нервна система е „обострена“ и „възприема“ нормалните движения за опасност и генерира болка (защитна реакция) . По-подробно описание на неврофизиологията, която се случва с техниките на Мълиган, може да намерите в учебника на Bill Vicenzino „Mobilisation with Movement“. Един от начините да се преодолее това състояние е с техниките на Мълиган, като се добави тейпинг към корекциите, за да стимулира проприорецепторите (не влияе толква механично). Също така се комбинира с домашни упражнения и образоване на пациента за естеството на проблема му, с оглед да се избегне страх, тревожност, прекомерно щадене на засегнатата зона и др.
Какви са недостатаците на Мълиган концепцията?
Както всяка мануална терапия няма особено голям ефект в острия период (веднага след травмата). Както споменах по-горе, има приложение главно при муслулно- скелетните дисфункции и Ортопедия. За да се прилага правилно, изисква много добри мануални умения. Всички тези недостатаци важът за всички мануални терапии, но при Мълиган има още нещо допълнително като минус и това е, че трябва да може да се комуникира добре с пациента, което автоматично изключва възможността за работа с малки деца, тежки неврологични пациенти, хора с проблеми в психиката, когнитивни нарушения, деменция, афазия и др. Добрата комуникация е ключова за успеха на методиката!
Какви доказателства има в концепцията?
Трябва да кажем, че няма особено много доказателства в подкрепа на Теорията за позиционата грешка, но има задоволително количество за ефекта от техниките. Има проучвания, в които не са спазени принципите (PILL) на концепцията и не може да заключим, че тези проучвания са акуратни. Друг проблем с проучванията, е че не се правят от опитни терапевти, запознати с техниките много добре, което води до намаляне на резултата в проучването.
Работя с концепцията активно от близо година и половина. Моите лични наблюдения са, че много добре се вписва в терапията на мускулно-скелетни дисфункции плюс комбинация с упражнения. Много често първи избор ми е техниките на Мълиган и често не се стига до други методики. Хубавото, е че за по-малко от 5 минути може да разбереш дали действа при пациента или не. Ако не действа правя друго нещо. Колкото повече ползвам техниките и ги правя по-прецизно, толква по-добри резултати виждам. Има техники за всички стави и навсякъде съм имал успех, някъде повече другаде по-малко, но едно е сигурно, ако спазваме принципите и пациента е показан за техниките- резултатът е сигурен!