Множествена склероза

Въведение

Множествена склероза е заболяване, което е описано за пръв път от д-р Джийн Шарко през 1868 година. Още от това време клиничните и патологичните характеристики описани от него: интенционен тремор, сакадирана  реч и нистагъм се обединяват под общото название „Триадата на Шарко“.  След проведена алутопсия, той идентифицира зони с втвърдени плаки и нарича болестта sclerosis in plaques.

Множествена склероза е тежко заболяване. Тя поразява предимно млади индивиди на възраст между 20 и 40 години. Като автоимунно заболяване с прогресиращ   и пристъпно- ремитентен характер, множествена склероза няма адекватно медикаментозно лечение, което да обърне процеса на демиелинизация.

Има, разбира се, медикаменти, които атакуват различните фази на автоимунния процес, водещ до демиелинизацията и формирането на плаките, както и медикаменти, подобряващи симптомите на множествена склероза. Рехабилитацията се явява важен компонент в поддържането на качеството на живот и двигателната активност на пациента, с което се подобрява и прогнозата на болестта.

През последните пет десетилетия се наблюдава увеличаване на случаите на множествена склероза, макар че то, изглежда се наблюдава повече при жените. Нормално съотношение при жени спрямо мъже е  2:1 до 3:1.  Хората от черната и жълтата раса, като цяло боледуват два пъти по-рядко от  представителите на бялата раса.

Етиологията на множествена склероза склероза

Генетични проучвания разкриват много взаимодействащи си алели, които могат да допринесат за податливост към МС. Тези проучвания водят до хипотезата, че индивиди с фамилна история на множествена склероза склероза са изложени на риск да развият болестта от:

• 3% при братя и сестри;
• 5% при двуяйчни близници;
• И цели 25% процента при еднояйчни близнация.

Мутацията, която допринася за податливост къммножествена склероза засяга  антигена MHC (Majos  Histocompability complex) на човешките левкоцити.

На практика болестта не се предава от родител на дете, но има шанс да се предаде генетичната дисфункция, която да разстрои функцията на имунната система на болния.

Когато индивиди с такава генетична предразположеност са изложени на заразни агенти, имунната система отговаря с активиране на лимфоцити реактивни към миелина.

Суспектни са няколко възможни вируса: човешки папилома вирус- 6, вируса на Епщайн- Бар, Clamydia pneumonia, рубеола, макар че никой от тези вируси не е потвърден като отключващ фактор на МС. Вирусите могат да се запазят в тялото, което допълнително да подхранва този порочен кръг. Пушенето и дефицита на витамин Д също може да доведе до повишен риск от множествена склероза. Други възможни отключващи фактори са бременността, травми, хирургични операции.

Въпреки гореизброените суспектни етилогични фактори, Етиологията на множествена склероза  остава неизяснена. Поради увеличаващите се случаи и постепенното предвижване на болестта сред етноси, които преди не са боледували, се водят усилени проучвания, с цел да се изясни произхода на това коварно заболяване

Патофизиология  на множествена склероза

 Механизмът на протичане на демиелизацията  е сложен и не напълно изяснен.   При тези пациенти имунния отговор на CD4+ Т-хелпери клетки,  Б-клетки  пресичат кръвно мозъчната бариера. Активира се автоангиген , който продуцира автоимунни цитотоксини в централната нервна система. Макрофагите също може би участват в процеса на демиелинизиация.  Възниква активен възпалителен процес с оток.

Противовъзпалителните процеси в тялото на пациента, както и ремиелинизацията, просто не могат да отговорят достатъчно бързо и ефективно. След време клетките продуциращи миелин, спират да функционират, а противовъзпалителните механизми губят своята ефективност. Впоследствие демиелинизиралите зони се запълват с фиброзни астроцити , а процесът се нарича глиоза.

Глиоза наричаме пролиферация на глиозна съединителна тъкан в ЦНС. Казано с други думи, на мястото на демиелинизиацията се образува белег. Първоначално множествена склероза засяга само бялото мозъчно вещество, като с напредване на болестта се засяга и сивото. Плаките са с мозаечен характер, могат да засегнат:

• главен мозък,
• гръбначен мозък,
• продълговат мозък,
• малък мозък

и това определя разнообразната симптоматика на МС.

 

Как се определя стадия на заболяването?

Има доста скали и тестове, които  определят в какъв точно стадий се намира пациента според резултата от теста.

Най-общо можем да разграничим 4 стадия

1. Стадий на диагнозата
2. Ранен стадий
3. Късен стадий
4. Напреднал стадий

Това са някой от скалите, които се използват по света и у нас:

• MS Progression: Expanded Disability Status Scale (EDSS) –Скалата на Джон Курцке, която използваме в България
• Functional System Score (FSS)
• MS Progression: Disease Steps (DS)
• MS Progression: Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC)
• Other Measures of MS Disability

Форми на множествена склероза

1. Пристъпно- ремитентна форма на множествена склероза

• Характеризира се от дискретни атаки под формата на неврологични дефицити, които се възстановяват   напълно или частично(ремисия) в следващите седмици до месеци.
• Периодите между пристъпите се характеризират с липса на развитие на болестта
• Стабилен пациент може да има огнища на локално възпаление, които не са проявени клинично.
• Тази форма засяга приблизително 85% процента от пациентите с диагноза Мултиплена склероза

2. Вторично- прогресивна форма на множествена склероза

• Характеризира се с пристъп, следван от ремисия. След тях има промяна в клиничния курс на болестта ,с прогресия към бавно и необратимо влошаване- с или без продължителни остри атаки.
• Може да се дължи на прогресивна аксонална загуба, вместо на нови лезии.
• Преди появата на новите лечения, пациенти с първично ремитентна форма са преминавали във вторично прогресивна форма.

3. Първично- прогресивна форма на множествена склероза

• Характеризира се от постепенното и прогресивно развитие на болестта, с намаляване на функционалните възможности на болния; пациентите могат да изпитат  средни по сила флуктуации в неврологичните им функции.
• Тази форма на МС се асоциира с по-късно начало( около 40 годишна възраст) и е по-равномерно разпределена между половете.
• Засягат се около 10% от пациенти с МС

4. Пристъпно- прогресивна форма на множесствена склероза

• Характеризира се с постоянно влошаване подобно на първично прогресивната форма, но със спорадични остри пристъпи.
• Интервалите между атаките са характеризирани от продължаващата прогресия на болестта.
• Тази форма засяга около 5% от пациентите болни от МС.

Фактори, които влошават състоянието на пациента. Те могат да се разделят на две групи:

1.Истински фактори(не изчезващи до 24 часа), които са идентифицирани ,като влошаващи развитието на болестта и ускоряват демиелинизацията. Пациентът трябва да избягва тези фактори, за да се запази доброто качество на живот и оптималната функция.  Инфекциозни заболявания( простуда, грип, инфекции на пикочните пътища и др.), заболявания на органи( панкреатит, хепатит, астма),  големи и малки стресови състояние и вълнение, могат да засегнат имунната система и да предизвикат пристъп.

2.Псевдофактори (изчезващи до 24 часа)- това са фактори, които могат да повишат телесната температура на пациента, което отключва симптом  наречен Uthoff’s symptom.  Резултатът е умора, влошаване на симптомите, но тези псевдоатаки отминат до 24 часа .

Клинична картина

Важно е да разберем, че симптомите на множествена склероза се определят от това къде точно се намира лезията/те в ЦНС.

Симптомите се разделят в следните групи:

1.Сензорни- пълна анестезия обикновено не се наблюдава, но може да има зони с нарушение на усета. По-обичайна е промяната в усета като: парестезии, изтръпване на лице, тяло или крайник. Дълбоката сетивност също може да бъде нарушена.

2.Болка- над 80% процента от пациентите изпитват болка, като 55% от тях изпитват клинично значима болка. Почти половината от тях преживяват хронична болка. Болката може да се появи след прегряване, след упражнения, нощно време,  може да се предизвиква и от необичайно леки стимули. Невропатичната болка също е нещо обичайно. Страхът и тревожността увеличават чувството на болка, която преживяват пациентите.

3.Нарушение в зрението- 80% от пациентите с множествена склероза имат някаква форма на увреждане на зрението. Не трябва да забравяме, че нистагъмът е един от елементите от Триадата на Шарко. Неврит  на оптичния нерв е нещо напълно обичайно. Слепотата е рядък симптом. При дискоординация на мускулите на окото е възможно двойно виждане.

4.Моторни нарушения, присъщи за увреждане  на  горния моторен неврон: парези, спазъм, увеличени сухожилни рефлекси, увеличени кожни рефлекси, симптом на Бабински, неконтролирани спазми на флексори и екстензори, нарушена прецизна моторика.

5.Слабост- слабостта може да е поради хиподинамия, възможни са парези, атаксия, намалена издръжливост.

6.Спастичност- спастичността на крайниците се проявява в 75% от случаите. Тя може да е от лека, до много тежка, в зависимост от типа и прогресията на болестта, както и от мероприятията, които се провеждат, за нормализиране на мускулния тонус- медикаментозни и физиотерапевтични. Спастичността повлиява сериозно качеството на живот на пациентите. Понижава силата, води до по-бърза умора, ограничава активния и пасивния обем на движение, променя стойката на пациента. Спастичността може да се усилва или намалява от различни фактори през денонощието, както и да причинява дискомфорт и да води до болка. Макар и в ремисия, не е обичайно за спастичността да изчезне . Това е един от симптомите, които изискват голямо внимание и работа.

7.Координация и баланс- Демиелинизацията в ЦНС предзвиква: атаксия, постурален и интенционен тремор, може да предизвика хипотония или слабост на трупа. Увреждането на малкия мозък може да доведе до вестибуларни нарушения. Пациентите могат да изпитат замаяност, вертиго, наусея и др. Симптомите се засилват при движение на глава или очи.

8.Походка и мобилност- походката обикновено е нарушена, поради абнормалния мускулен тон, лош баланс или координация. Походката трябва да се тренира. Ако болестта е напреднала много, подходящи помощни средства трябва да се препоръчат. Голяма част от пациентите с МС преживяват тежки падания. Това може да доведе до страх и отказа да се придвижват самостоятелно.

9.Нарушена реч и преглъщане.

10.Когнитивни симптоми могат да се проявят при поне 50% от пациентите.

11.Депресия и емоционалност.

12.Проблеми с пикочния мехур, поради МС могат да доведат до влошена хигиена и инфекции на пикочните пътища и пикочния мехур.

13.Нарушена дефекация и контрол върху тазовото дъно- констипацио, инконтиненция и възможни възпаления и инфекции.

14.Нарушена сексуална функция- 91% от мъжете и 72% от жените.

Диагнозата на МС се извършва от специалист невролог.

Рехабилитационен потенциал на пациент с множествена склероза

1.Снемане на анамнеза на пациента и хората, които го обгрижват, както и  преглед на медицинската документация.

Медицинската документация ще предостави история на заболяването(хирургична , медицинска, социална,  фамилна история, и среда на живот, статус, както и социални и здравни навици). Основните оплаквания на пациента в този конкретен момент трябва да се определят. Съпътстващи здравословни проблеми , както и медикаментите, които използва пациента също трябва да се идентифицират.

2.Когнитивните познания на пациента- внимание, концентрация, решаване на проблеми, скорост на изследваше на задачи и т.н.

3.Психо-социална функция– Емоционална стабилност; дали има емоционална лабилност, еуфория, депресия; нива на стрес; може ли да спи нормално пациента.

4.Усет– дълбокия и повърхностен усет трябва да се тестват. Как нарушаването на дълбоката и повърхностна сетивност намаляват качеството на живот на пациента? Това може да се тества с Скалата на Гай за неврологични нарушения Тази скала е въпросник, който се попълва с участието на пациента.

5.Болка-Важен фактор за качеството на живота на пациента. Наличието на болка трябва да бъде разследвано. Да се определи дали  тя е остра, пароксизмална  или хронична, включваща болкова реакция по време на различни движения. Въпросникът на МакГил е добър инструмент, развит, за да изследва разграничи качествата  асоциирани с невропатична болка.

7.Има ли разстройство на зрението? Ако има какво е и какви дефицити носи на пациента? Важни въпроси, на който трябва да имаме отговор преди да започнем да изготвяме програма от упражнения, ходене, ДЕЖ.

8. Обем на движение

-активен обем на движение

-пасивен обем на движение

ММТ– изокинетична динамометрия, динамометрия на захвата и на защипване. При силна спастичност може да не можем да използваме нормалните ММТ позиции  за тестуване.

9.Умора– колко бързо се изморява  пациента. Честота, продължителност, тежест на умората- това са важни фактори, които трябва да се документират. Може да се  използва Модифицираната скала Фиск. Тази скала е структурирана като въпросник с 21 въпроса, които адресират ефекта на умората върху когнитивните, физическите, психосоциалните функции, като се използва 5 точкова система 0=никога, 4= почти винаги. Крайният резултат може да е от 0 до 84. Скалата може да бъде свалена от интернет .

10.Чувствителност към температура- нивото на чувствителност към температура има ефект върху умората и слабостта, която усеща пациента и трябва да бъде изследвана.  Тимпамичен мембранен термометър( термометър за ухото) може да бъде използва преди, по време и след средно интензивни упражнения,за да се определи каква интензивност не предизвиква прегряване, което може да влоши симптомите (псевдоекзецербация поради блокиране на провеждане на сигналите в демиелинизираните зони от ЦНС).

10.Моторна функция

• Има ли налична пареза
• Спастичност
• Бабински
• Неволеви спазъм на флексори или екстензори

Модифицираната скала на Ашуорд може да бъде използвана за измерване на мускулния тонус.

11.Трябва да се обърне внимание и за малкомозъчни симптоми- атаксия, интенционен тремор, нистагъм, дизартрия.

Промяната на изходното положение от седеж до стоеж може да увеличи атаксичните движения, поради изискването за по-голяма стабилност към екстрапирамидната система. Ако има симптоми като: замаяност, вертиго, нистагъм, замъглено виждане при движение на главата и на тялото, трябва да се вземат под внимание и да се определят подходящи упражнения.

12.Стойка

Статичен и динамичен контрол върху стойката при седеж и стоеж, трябва да се проучи и да се вземе под внимание. Наличието на функционални сколиози поради мускулния дисбаланс и спазъм също.

 13.Баланс, походка и придвижване

Балансът е важен компонент от плавното и безпроблемно придвижване на пациентите с МС у дома или навън. Нерядко те губят равновесие, падат и се нараняват, защото стратегиите глезен, таз и пристъпване за запазване на равновесие, не работят. Интересен и полезен тест на баланса е скалата Берг.

Параметрите и характеристиките на походката като скорост, стабилност, издръжливост, цикъл на ходене и неговите елементи, трябва да бъдат изучени и разгледани, за да се преценят подходящи средства. Полезен тест е 6 минутния тест на ходене ( има още доста тестове:10 метровия тест, AI, RVGA и други).

14.Аеробен капацитет и издръжливост

Важни витални показатели, които трябва да се вземат под внимание преди, по време и след курса на лечение на МС са: сърдечен ритъм, кръвно налягане, дихателна честота, както и начина на дишане, използван от пациента(гръдно, диафрагмално, комбинация от двете дишания). Трябва да се измерят и запишат по време на покой и по време на упражненията. Ако има повишено кръвно налягане, диспнея, ускорен пулс или нарушен сърдечен ритъм, тези показатели трябва да се документират и да се оценят от лекар.

15.Цялост на кожата и цялостното и състояние.

Кожата е първата линия на защита и контакт. Трябва да бъде разгледана за зони със синини, декубитални рани, зачервяване и др. Как се отразяват помощните средства( проходилки, корсети, инвалидни колички), както и самото легло, където почива пациента на кожата и нейната цялост?

16.Дом, околна среда и функционален статус.

Пациентът трябва да бъде разпитан, за това как се справя с предизвикателствата, представени му от околната среда( мебели, стълби, рампи, работно място, кухня и др.) Важно е да се оцени нивото на независимост на пациента от други хора. Колкото по-малко помощ му е нужна за извършване на ДЕЖ, толкова по-голям потенциал има пациента. При нужда: средата, дрехите, помощните средства, трябва да бъдат приспособени за удобство на болния от МС.

Основният инструмент, който се използва в България за измерването на нивото на инвалидност при болни от МС е Разширената скалата на Куртцке или EDSS.

Тя е разработена от Куртцке  през 1955 година като 10 точкова скала, за да оцени инвалидността при множествена склероза. Скалата е разширена през 1983, за да увеличи клиничната си точност  и чувствителност, като включва половин точкови показатели. Много клиницисти по целия свят и в България я използват, както в работата си с пациенти, така и в провеждането на различни научни проучвания свързани с Мултиплената склероза.

Резултатите, които могат да получат болните, са от 0 до 10, като 0 е равнозначно на здрав човек с нормални неврологични функции, а 10 на смърт. Пациенти с резултат от 7 или по-голям не могат да ходят. Разширената скала на Куртцке се критикува за нейната липса на чувствителност при оценяването на функционалните  възможности на пациенти, които са по-малко засегнати.

Изложение

 

Лечение на множествена склероза

Лечението на Мултиплената склероза се провежда от мултидисциплинарен екип: лекари специалисти, рехабилитатори, ерготерапевти, психолози, социални работници, болногледачи, медицински сестри. То е продължително, сложно и не води до излекуване от болестта.  Лечението на МС бива : медикаментозно, с преформирани  и естествени физикални фактори, кинезитерапия, масаж, ерготерапия, психо-социално.

 Цел на Комплексната рехабилитацията при множествена склероза

Забавяне на прогресирането на МС и удължаване на ремисията между пристъпите.

Повишаване на качеството и продължителността на живот.

 

Задачи за решаване при хора с множествена склероза

• Повишаване на психо-емоционалния тонус на пациентите
• Профилактика на проблеми с чувствителността на кожата и зрителните нарушения.
• Понижаване и нормализиране на мускулния тон
• Повишаване на силата на спастичните мускули и незасегнатите мускули
• Обучаване в ползване на адекватни помощни средства
• Изграждане на компенсаторни механизми при ДЕЖ, ако болестта е напреднала много
• Понижаване на болката
• Съставяне на адекватна програма от упражнения и саморазтягания
• Подобряване на Баланс, Координация
• Подобряване на дихателната функция
• Грижа за кожата и декубитални рани, ако има такива

Средства при решаване на различните задачи

При множествена склероза проприоцепцията може да бъде нарушена. При дефицити в дълбоката сетивност, пациента започва да разчита повече на други сензорни системи като зрение. Както споменахме, зрението също може да е намалено или променено. Осветлението в дома трябва да е адекватно, за да се предотвратят падания. Важни и опасни предмети- ножове и други остри предмети, мебели, прагове, стълби и др. трябва да се оцветят в ясно различими от болния цветове.

Понякога при наличие на двойно виждане, може да се слага превръзка на едното око, за да може болния да чете или да се придвижва, но това не трябва да става ежедневна практика за целия ден.  При поставяне на превръзка  се губи перспективата и виждането в дълбочина, което може да доведе до падания. Също така се отнема възможността ЦНС да се адаптира към двойното виждане. Използването на това помощно средство трябва да е умерено.

Нарушения усет за допир, повишената спастичност на скелетната мускулатура,  може да доведе до понижена мобилност между различните тъканни слоеве при залежаване, заседяване и т.н. може да е предпоставка за  формиране на декубитални рани.

Важно средство в борбата с декубиталните рани е консултацията на близките на болния и самия болен за опасността от формирането на тези рани, както и за тяхната профилактика. Една такава консултация и  отделено време за обучение на пациента и хората, които го/я обгрижват, може да понижи риска от поява на такива рани с до 50%.

Основни точки, които трябва да се обяснят на пациент/ болногледач/ семейство на пациента:

• Да се посочат местата, където се формират декубитални рани
• Да се обясни причината за формирането им (лоша грижа)
• Да се извършва ежедневна, дори ежечасова хигиена на кожата:подсушаване, талкиране, масаж
• Да се носят дрехи от естествени материали, които попиват влагат и „дишат“
• Да се обучат близките да различават и разпознават началните стадии на формиране на такива рани
• Редовно обръщане в леглото на 2-3 часа или ставане от инвалидния стол на 15-20 минути.
• Да се обучат внимателно да трансферират болния от легло в инвалидна количка, без да се нарушава целостта на кожата
• Използване на рингове, специални антидекубитални матраци
• При формиране на декубитални рани да се обърнат към лекар

При формирана декубитална рана  хигиената е от съществено значение- ако има инфекция е нужна антибиотична терапия, назначена от лекар.

От Физикалната терапия могат да се използват различни преформирани физикални фактори като: лазер, УВ- облъчване за формиране на  свежа гранулационна тъкан, интерферентни токове, Д‘арсонвал

Общоразвиващи упражнения за подобряване на циркулацията и активиране на пациента в зависимост от мускулния тонус. Изометрични  контракции и упражнения на мускулите близо до раната, като се внимава да не се разкъса и разтвори.

Възможно е да се използва лек класически масаж  около ръбовете на раната под формата на оточно поглаждане и леко разтриване.

Всички тези мероприятия не трябва да повишават температурата на пациента.

Болка

Болката съпътства болните от множествена склероза и нейното адресиране играе важна роля. Пациент страдащ от болка има ниско качество на живот, той/тя не може да изпълни  различните упражнения и автостречинги предписани му за изпълнение в домашна обстановка. Не може да се грижи сам за себе си, нито да изпълнява качествено поставените  задачи на работното място/ домакинство.

Можем да разделим болката на 4 групи

1. Болка, причинена директно от множествена склероза
2. Болка, причинена от симптомите на множествена склероза
3. Болка, причинена от различни лекарства, които приема болния с множествена склероза
4. Болка, независима от множествена склероза

Важна роля във формирането на преживяването на болката играе емоционалното състояние на пациента( според Невроматричната теория за Болката на Мелзак). Нивото на грижа, създаване на чувство за независимост в дребни ежедневни задачи, позитиниви и повишаващи емоционалното състояние команди по време на изпълняване на елементарни движения, извършване на нежен и нетравмиращ масаж, хидротерапия( вана) с индиферентна или хладка температура на водата, музикотерапия,  релаксиращи автогенни техники, дори обикновен разговор от специалист, който да покрепи и насърчи пациента, а не да го плаши и да създава чувство за слабост и ранимост, могат да са от полза при преживяването на хроничната болка от пациенти с МС.

Важна компонента от формирането на болката е също и лишаването на пациента от така нужния сън. Пациенти, преживяващи хронична болка, които не успяват да спят спокойно и достатъчно, преживяват болката по тежко и имат повишена субективна чувствителност към различните дразнители, които могат да накарат мозъка да формира усещането за  болка.

Болката по същество е сложна и все още недобре разбрана. Мултиплената склероза, като заболяване, също е сложна и недобре изучена. Комбинацията множествена склероза+ Болка може наистина да е  предизвикателна, но с подходяща подкрепа от страна на терапевта, създаване на позитивно емоционално състояние и понижаване на страха, използване на релаксиращи и неинванзивни процедури като хидротерапия, релаксиращи стречинги и лек масаж, болката може да бъде повлияна.

ТЕНС е процедура от електролечението, тя дава противоречиви резултати за повлияване на субективното усещане за болка от страна на пациенти с МС- на едни помага, на други не помага, а понякога и увеличава  болката.

Мултидисциплинарния подход за адресиране на болката при МС е от съществено значение. Това не е задача за един човек.

 Упражнения за запазване и повишаване на мускулната сила

Както изброихме по-горе в задачите, има доста проблеми, които можем да решим или облекчим с упражнения.

Преди всичко трябва да споменем, че упражненията не са панацея, но са основен компонент в лечението на МС. Систематично ревю на проучвания, публикувани в научната базата данни Cochrane,  показва силна зависимост в подобряването на физиологичното и психологично състояние на болните от множествена склероза.

Наблюдавани са повишаване на мускулна сила, толеранс към различни упражнения, обем на движение при различни дейности. Има доказателства, но не твърди, че се подобрява емоционалност състояние от изпълняване на упражнения. Проучванията установяват, че няма специфичен вид упражнения или „магически комплекс“, който да превъзхожда друг вид упражнения, в това да се   да се повиши нивата на активност на пациента .  Няма доказателства, че упражненията повлияват умората или усещането за „инвалидност“ на пациента.

Най-добър отговор на упражненията се получава от пациенти с оценки 0 до 6 по модифицираната скала на Куртцке.

Какво може да повлияе върху изпълнението на упражненията?

• Тремор
• Нарушен баланс
• Нарушена координация
• Изтощеност/отпадналост
• Спастичност
• Непоносимост към прегряване
• Депресия

Увеличаването на мускулната сила е предизвикателство, което изисква внимателно обмисляне и взимане под внимание на различни елементи.

Защо всъщност са слаби мускулите на пациентите с множествена склероза:

• Разтроената активация на мускулите поради лезиите в ЦНС
• Спастичността
• Хиподинамията
• Атрофия на мускулните влакна

Четири променливи трябва да се вземат  предвид при подбиране на упражненията

• Честота
• Интензивност
• Време и продължителност
• Вид на контракцията

Кога да изпълнява пациента упражнения за засилване на мускулите?

Сутрин е подходящо време за изпълняване на упражнения, подари ниската телесна температура. Упражненията не бива да водят до умора, темпото трябва да е по-бавно от това, което се използва при здрави пациенти и е нужно да има  адекватна почивка. При атаксия или тремор упражнения от тип затворена верига са по-подходящи, както и по-стабилни изходни положения.

Аеробни упражнения

Макар че трябва да внимаваме да не повишим телесната температура  при пациенти с множествена склероза, кардио-васкуларната тренировка не е изключена от тренировъчната програма. Важно условие е кардио-васкуларните упражнения да се провеждат от 3 до 5 дни седмично, като са в дни свободни от силови упражнения. При изпълнение на такива упражнения физиологичните промени не се отличават съществено от тези на здрави индивиди. Следим същите показатели, каквито бихме следили при тренировка на здрав пациент: сърдечен ритъм, сатурация, пулс.

Интензивността на аеробните упражнения са от 60% до 85%  от максималното за пациента. Подходящи упражнения са ходене, плуване, колоездене, велоергометрия.

Стречинг при множествена склероза

Стечинг упражненията заемат основна роля в поддържането на обема на движение и трябва да се изпълняват ежедневно. Все пак при силна спастичност разтягането трябва да е внимателно и бавно, за да не се предизвика стреч рефлекс!

Мускулни групи, които се скъсяват- флексори и аддуктори,  в ТБС, плантарни флексори, ишиокрурална мускулатура, флексори в горен крайник, пекторални мускули, квадратус лумборум. Адекватна продължителност на разтягането на всеки мускул/ мускулна група  е  от 30 до 60 секунди с поне две повторения.

Спастичност 

Спастичността с напредването на болестта силно ограничава функционалните възможности на пациентите с множествена склероза. Спастичност се появява в различни мускули: типично флексори на горен крайник и екстензори на долен крайник, квадратус лумборум, но може да обхване и други мускули. Тя може да доведе до функционални сколиози, деформации и контрактури.

Могат да се използват разнообразни средства- упражнения, ПНМУ, стречинги, криотерапия, електростимулация, хидротерапия, лечение от положение, масаж.

Криотерапията има подчертано смазмолитичен ефект, който е  краткотраен. Добре е да се започне с нея преди да се пристъпи към стречинг, ПНМУ или упражнения. Електростимулация със спазмолитични параметри директно върху спастичните мускули или с параметри за здрави мускули върху антагонистите( при условие, че няма спастичност в антагонистите).

Продължителен стречинг от 30 минути до 3 часа( позиционна терапия) може да понижи активността на стреч рефлекса. Реципрочната инхибиция(упражнения за антагонистите на спастичните мускули) понижават спастичността на агонистите и улесняват движението на антагониста. Техниките за релакисране от ПНМУ(БОЗО, ЗО) също могат да повишат Обема на движение и да нормализират мускулния тонус. Подводна ЛФК с температура на вода под 29 градуса има спазмолитичен ефект. Масажът трябва да е бавен, ритмичен, дълбок и неболезнен, не трябва да предизвиква стреч рефлекс и да повишава температурата на пациента.

Баланс и Координация

Малко   мозъчни  нарушения, като атаксия, невъзможност да се запази стойката  и дискоординация са често срещани при пациенти с МС. Нарушена дълбока сетивност, намалено или променено зрение и нарушения във вестибуларния апарат, промените в активация на мускулните модели поради спастичност, инхибиция и цялостна слабост, поставят изисквания и предизвикателства пред пациент и терапевт.

Функционални дейности като ходене, стоене прав, изправяне от седеж до стоеж могат да се окажат сами по себе си ценни упражнения, ако се изпълняват под надзора на рехабилитатор. Техники от ПНМУ : ритмична стабилизация, апроксимация на ставите, бавно обръщане, използване на диагонално-спирални модели за таз, лопатка и крайници. С напредването на пациента, трябва да се включат упражнения за стабилност  на коремната мускулатура( извършване на различни ротационни и диагонални движения с топка или пясъчна торбичка през средната ос на тялото върху швейцарска топка от седеж).

Функционални упражнения  с  пристъпване върху стъпало и протягане, пристъпване върху твърда или по-нестабилна повърхност, пристъпване с ловене на средно голяма и малка топка, извършване на елементарни функционални упражнения със затворени очи, преодоляване на пътечка с препятствия за подобряване на координация и баланс. Пациент с множествена склероза може да има полза от упражнения в басейн. Облекчен от гравитацията , но поставен в различна среда, която предоставя нови предизвикателства за баланса и координацията на пациента. Водната среда забавя движенията на пациента, което може да е от полза при наличието на атаксия, но също така и поддържа пациента прав.

ПЛФК е чудесно средство за засилване на увереността и самостоятелността на пациента при изпълняване на упражненията. Друго функционално упражнение може да е храненето с тежки прибори, което да добави леко съпротивление към този ДЕЖ. Много от симптомите, нарушаващи баланса и координацията, могат да се засилят от стрес, пренапрежение или чисто вълнение и желание да се изпълни упражнението. Важна е правилната комуникация на терапевт с пациент, спокойния и уверен тон, работна среда лишена от стресори и бавната и методична работа.

Заключение

 Препоръки за профилактика на множествена склероза

 

1.Първична профилактика

Поради неустановената етиология на заболяването не може да се назове конкретни профилактични мероприятия срещу МС. Хора с фамилна история на заболяването би следвало да ограничат стреса, да се подлагат на закалителни процедур, за да се предпазят от различни инфекциозни заболявания. Хигиената трябва да е на високо ниво, както и да се извършват редовни профилактични прегледи. Редно е да се провеждат Програми за информиране на обществото какво представлява болестта множествена склероза.

2.Вторична профилактика

Ранното откриване на заболяването, диагностицирането  и определяне на неговата форма са от особена важност. Упражнения за баланс, за запазване на сила, координация, медикаментозна терапия, предпазване от инфекции, които могат да изострят заболяването, предпазване от стрес, негативни емоции, прегряване. Социална и психологическа подкрепа за болния и за семейството му.

Предоставяне на адекватна информация  на болния,  това какво може да прави, в една позитивна светлина, за да не страда качеството  му на живот. Насърчаване на болния да не се отказва от активна трудова дейност, при условие, че тя не го стресира и не води до прегряване. Осигуряване на адекватна тренировъчна програма, която да е проектирана индивидуално за нуждите и дефицитите на пациента. Редовно провеждане на амбулаторно и санаториално лечение, за да се забави заболяването и да се удължи периода на ремисия.

3.Третична профилактика

Подбиране на подходящи помощни средства. Ограничаване на факторите водещи до влошаване на  водещото заболяване( множествена склероза). Профилактика на вторично придобити заболявания, деформации, контрактури. Запазване на функционалните възможности на пациента. Индивидуална работа като се използват всички възможни средства за подобряване на неговото общо състояние. Изграждане на компенсаторни навици, обучаване в трансфериране от инвалиден стол в легло и обратно, а ако пациента не може сам, да се обучават негови близки или болногледачи.

Недопускане на формиране на декубитални рани, застойни явления, инфекции на пикочен мехур и пикочни пътища, констипацио. Извършване на ежедневни мероприятия за нормализиране на мускулния тон, запазване и повишаване на обема на движение. Повишаване на психоемоционалния тонус на пациента. Адресиране на болката с адекватни медикаменти, упражнения, релаксиращи техники, разговор и мотивация. Ако има екстрапирамидни симптоми предписване на подходящи упражнения.

При проблеми с преглъщане и хранене, консултация на болногледачите и семейството. При нужда консултация с лекар. Обучаване в дихателни упражнения, които да предотвратят застойните процеси в белите дробове. Психосоциална подкрепа от страна на социален работник и/или психолог. Ерготерапевтите играят важна роля в разработването на различни стратегии, с които пациента да запази някакво ниво на независимост и самочувствие.

 

Използвана литература:

1. Physical rehabilitation- Schmitz, Tomas, O’Sullivan,  Susan, George,  Fulk;
2. Handbook of neurological rehabilitation- Richard Greenwood and Team;
3. Spasticity management a practical multidisciplinary guide- Louse Jarrett, Valery Stevenson;
4. Neurological Physiotherapy Bases of Evidence for Practice- Cecile Partridge
5. http://www.rehabmeasures.org/default.aspx
6. http://bg.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%BD%D0%BE%D0%B6%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%B0_%D1%81%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B7%D0%B0#/media/File:Ms_progression_types_bg.png
7. http://www.webmd.com/multiple-sclerosis/guide/disability-measured?page=2#3

Comments

comments