Латералния епикондилит, известен и като Тенис лакът, е едно от най-разпространените дегенеративни изменения на ръката. Често е придружено от упорита болка, която може да продължи месеци и да хронифицира. Типичния епизод може да е от порядъка на 6 месеца до 2 години, което не е никак малко време и това може да влоши качеството на живот на човек( виж статиите “ Влиянието на Латералния епикондилит и качеството на живот“)
В търсенето ми на качествена информация попаднах на няколко статии. Първата е : „Локална кортикостероидна инжекция срещу Физиотерапия на Сириакс за Тенис лакът“. Първоначално останах учуден от резултатите, които показва проучването. И двете групи пациенти показват по-добра сила на хвата, но кортикостероидната инжекция показа значително по-добър резултат от физиотерапевтичните манипулации в краткосрочен план от 6 седмици. Една година след получаване на лечението няма съществена разлика в крайните резултати, но близо 50 процента от пациентите остават само с това лечение. Това ме заинтригува повече и продължих да търся.
Попаднах на документа: “ Физиотерапия по Сириакс за тенис лакът/ латерален епикондилит“
В нея отново попаднах на описание на първата статия,но в по-големи подробности. Научих повече за дълбоката трансверзална фрикция и манипулацията на Мил. Научих също и че няма много сериозни научни проучвания, които да сравняват ефекта на Физиотерапия по Сириакс с други мануални модалности и физиотерапевтични средства.
Продължих търсенето си на качествена информация и най-сетне попаднах на нещо в Британския журнал по спортна медицина, който както винаги се доказа, че е място, в което се публикуват чудесни статии!
„Латерален епикондилит при тенисисти: обновяване на етиология, биомеханика и лечение“
Макар, че в първите две статии вече бях попаднал на малко етиология( ако не знаете какво е „етиология“, кликнете тук) и епидемиология, не видях сериозна патофизиология, затова реших да се доверя на последната статия и да ви изнеса малко данни от нея.
Беше изключително интересно за мен, да чета тази статия, защото още в самото начало тя предизвика знанията ми от МУ-Пловдив. В нея се описва микроскопското проучване на Dr. Robert P. Nirschl и колектив, в което се твърди, наличието на фибробластна тъкан и богата васкулизация на изследваните препарати, което го кара да използва името „aнгиофибробластна тендиноза“. Възпалителната етиология на латералния епикондилит е поставена под въпрос и се посочва по-адекватното име- „латерална лакътна тендиноза“.
Въпреки липсата на такова възпаление, латералната лакътна тендиноза не става по-малко болезнена след това откритие. Допълнителни изследвания показват наличие на невропептиди като Субстанция П и CGRP локализирани основно в субгрупа от съдове, което може би говори за неврогенно възпаление, като възможен причинител на болката.
От гледна точка на епидемиологията е интересно, че латералната лакътна тендиноза(ЛЛТ) е сравнително равномерно разпространена сред мъже и жени, като хора на средна възраст над 45-54 години страдат най-много от тези дегенеративни изменения. Най-забавното е, че тенесистите съставляват едва 10 процента от хората страдащи от ЛЛТ, като само 75 процента страдат от истински „латерален епикондилит“. Обикновенно до година-две, след първия епизод на болка 80-90 процента от хората оздравяват, но нямаме сериозна научна информация за естествения ход на заболяването.
Като етиология се смята, че основния виновник са репетиторни движения и пренатоварване на късия радиален екстензор на китката, с или без засягане на екстензор дигиторум комунис. При тенис играчи се приема, че прекалената активност на екстензорите на китката при посрещане на топката, води до тези дегенеративни изменения. При хора, които не играят тенис, хроничното пренатоварване на работното място на екстензорите на китката, също се приема за рисков фактор, но тук не успях да изровя нищо, с което да подкрепя това твърдение, освен гореспоменатите проучвания.
Няма да навлизам в диагноза и симптоми, може да ги проверите от проучването, ако имате такова желание.
Лечението е интересна част, която може да остави някои очудени или несъгласни колеги, но това препоръчват все пак. Основните задачи пред лекар и терапевт са редуциране на болката, подобряване на силата на захвата и повишаване на качеството на живот. Все важни неща, които изискват внимателен, индивидуален подход!
Няма да пренасям и много от обясненията, които са дадени в последното проучването, защото те са насочени основно към тенесисти, НО важно е да разберете, че основното е Ергономията на игра и/или труд. Важни неща са захвата, материала от който е изработен уреда, който манипулирате, има ли наличие на вибрации, тежест и натоварване. От всичко, може би Ергономията е най-важния компонент от консервативното лечение.
Следва редукция на натоварването, но разбира се, пълната имобилизация не се препоръчва! Не желаем мускулатурата да атрофира, това може да доведе до усложнено възстановяване в по-късен етап. Поради васкулизацията на денериращото сухожилие, използването на лед се препоръчва!
От гледна точка на нестероидни противовъзпалителни средства, корткикостероид или плацебо, кортикостероида показва най-добри резултати, но те са краткосрочни! Вашия ортопед може да ви предложи този вариант. Трябва да сте наясно, че болката ще изчезне/намалее , но това не е сребърен куршум и не е единствено лечение. Кортикостероидите могат допълнително да дегенерират сухожилията, така че тяхното използване трябва да е много ограничено! Медикаментите са добър вариант, в който болката не може да се търпи и качеството на живот падне. Но след като се вземе съответния медикамент,трябва да се започне движение!
Физиотерапевтичните модалности(ултразвук, фонофореза, електростимулация, невродинамични техники, разтягане, мекотъканни мобилизации, аугментирани мекотъканни мобилизации /тия са наистина абсурдни, но това е лично мнение/ силови упражнения) са поставени срещу стероидна инжекция и стратегията „да изчакаме и да видим“. Първите 6 седмици стероидите дават най-добър болкоуспокояващ ефект, но след 52 седмици успешни резултати от 69 процента за инжекционната терапия, 83 процента за стратегията “ да изчакаме и да видим“ и 91 процента за физиотерапията. В това конкретно проучване дават препоръки да се използва стратегията „да изчакаме и да видим“. Разбира се, тази препоръка е направена върхо едно рандомизирано проучване. Аз лично, искам още по-сериозни данни!
Все пак, не трябва да забравяме трите основни стълба на базираната на доказателства практика: научните доказателства, клиничния опит, който да помогне на терапевта да ги интерпретира най-добре, и вярванията и очакванията на пациента). Разбира се, има и по-добра опция, която е базираната на наука практика и медицина, която аз препоръчвам. Може да разберете повече на този сайт.
Моите лични убеждения са, че консервативния подход и обучение, комбиниран при нужда (която не трябва да насърчаваме) с медикаменти и дозирано движение и постепенно натоварване биха дали най-добър резултат, но както виждаме, след година крайните резултати са горе долу същите, дори само да направим промени в ергономията и да оставим човека да си живее живота.
Източници:
http://bjj.boneandjoint.org.uk/content/78-B/1/128
http://bjsm.bmj.com/content/38/6/675
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2465303/
https://sciencebasedmedicine.org/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11879861